医保总额预付 制度
18日晚，央视新闻媒体报导称，卫生部将于今年全面推行“先看病后付费”制度。19日下午，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉否认了这一个说法，称卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从没要求“全面推行”。
这一个措施的实质是医保结算体系的变化，即要求医院代替患者来垫付政策内报销资金，再与医保进行结算。
有学者认为，从实施层面来说，若要顺利推行这一措施，需要医保预付制度的配套。但如今社会征信体系不健全、医保统筹层次低、报销比例小等技术条件的限制，使得“先看病后付费”很难向大医院推广。
“先看病后付费”的结算方式曾经一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底开始，由山东济宁兖州市试点，如今全国共有20多个省份正对此进行探索。
东西部配套制度差异大
医院垫付的资金额增加了，会不会使得医院财务不堪重负？
在东部沿海许多地方，这一个阻碍并不存在，医院不需要实际垫付资金，而是由医保部门统一“预付”。
上海市中心某三甲公立医院医保办主任19日对本报表示，“医保患者的后付费不会带来影响”。她告诉记者，上海已全面实行了总额预付，医保办会按月给医院预拨全年医保额度的1/12，这部分资金垫付医保患者的政策内报销费用问题不大。
如今总额预付制度仅在七个省市试点，并没有在全国推开。亦就是说，中部和西部大多数地区并未实施预付制度，还缺乏与“先看病再付费”匹配的配套制度。
原上海交大副教授、医保培训专家胡爱平认为，为了更顺利地推行“先看病后付费”，改革者就有动力推动医保从后付制迈向预付制，这将是支付方式改革的一大推进。
焦雅辉也在接受采访时说，各省份实际情况不一样，当前医改重点也不一样。“先看病后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。她表示，卫生部倡导这一类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可供选择借鉴。
自费病人如何覆盖？
包括最早试点的山东济宁兖州市第二医院在内，如今已先行实施“先看病后付费”的基本上是县级以下医院，而要在三级医院推行这项改革殊非易事。
最主要的原因就是三级医院自费患者多，自费部分的医疗费用数额很大，而如今医疗统筹的层次过低，异地结算存在多种问题。多位学者与三甲医院院长估计，上海自费部分的医疗费用占医院业务收入的一半甚至2/3，且不属于上海医保局的预付范围。这部分资金需要与外地医保机构结算，周期必然很长，将使医院的资金周转出现危机。
“原来医保局会给医院一笔周转资金，但总额预付之后就取消了”，上海一家以中医诊疗为特色的三甲医院财务副院长抱怨，现在每月预付的金额勉强够开销，若要垫付自费患者的医疗费用，“潜藏着一系列财务危机”。
卫生部此次规定，“先看病后付费”实施范围包括参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人，（特别是后几类）患者恶意逃费亦是医院方面的隐忧。
参与华东地区某县新农合托管的一位知情人士透露，当地有医院每到年底都需要派人出去“追债”，不仅增加了工作量，还存在坏账的风险。在一些欠发达地区，这方面的情况可能更严重。
胡爱平介绍，国外的应对办法是政府“托底”，经济时政为付不起医疗费用的患者买单，而我们的有关救助体系尚不完善。
医保支付只是“技术改革”？
“这方面（先看病后付费）的工作我们也早就在做了”，前述上海三甲医院副院长说，但“先看病后付费”全面铺开是“不可想象”的。
社科院人口与发展研究所研究员胡苏云认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，支付制度才可以最大限度地发挥威力。但国内如今的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更加重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。
在这种场合下，不仅像“先看病后付费”这样的改革难以向大医院推进，靠医保支付方式改革撬动公立医院改革的意图也将落空。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出。
在公立医院垄断医疗服务供给的情况下，新型医保付费机制很难有效发挥作用。医保付费方式改革很大的程度上只是个技术问题，医疗服务供给体制改革才算是医改成功的关键。
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